Infiltratiile in Umar cu Cortizon

 


 

      Umarul este sediul multor afectiuni inflamatorii si traumatice care in evolutia lor necesita injectii in scop diagnostic si terapeutic.


 
 

Cortizon - Infiltratii in umar (Poza 1)
 
 
 

ARTICULATIA GLENOHUMERALA

 
      Articulatia glenohumerala reprezinta articulatia dintre capul humeral si cavitatea glenoida si este cea mai mobila articulatie din corpul uman. Glena nu este o semisfera, stabilitatea articulara fiind determinata de o serie de structuri care asigura atat stabilitatea statica cum ar fi: capsula articulara, labrum si ligamentele glenohumerale, cat si stabilitatea dinamica prin muschii care formeaza coafa rotatorie (supraspinos, infraspinos, rotund mic, subscapular).
 

Indicatii

      Infiltratiile intraarticulare trebuie luate in considerare doar dupa ce au fost incercate interventii terapeutice adecvate (antiinflamatorii nesteroidiene, fizioterapie etc). Exista 3 mari indicatii pentru infiltratii in articulatia glenohumerala: artroza, capsulita adeziva (umar inghetat), artrita reumatoida.
      Artroza umarului apare tipic la persoane in varsta sau dupa traumatisme la persoane tinere. Pacientii prezinta  dureri cronice, scaderea amplitudinii miscarilor si slabiciuni musculare. Imaginile radiologice nu se coreleaza totdeauna cu aspectele clinice.
      Capsulita adeziva este o afectiune care apare in a doua jumatate a vietii si se asociaza cu traumatisme sau imobilizari ale umarului datorate durerii. Afecteaza mai ales femeile si persoanele cu diabet si se insotesc de tendinite si bursite.
      Artrita reumatoida este o boala autoimuna inflamatorie sistemica care implica inflamatia sinovialei umarului.
      Diagnosticul patologiei glenohumerale este formulat clinic (durere, scaderea amplitudinii miscarilor, slabiciune generalizata si crepitatii palpabile la miscarile umarului) si poate fi confirmat radiologic.
 

Tehnica

      Abordarea articulatiei glenohumerala poate fi anterioara, posterioara sau superioara. Abordurile anterioare si posterioare sunt descrise mai jos, fiind utilizate mai frecvent. In ambele cazuri articulatia este usor de abordat cu pacientul in sezand cu bratul sprijinit comfortabil si umarul rotat extern. Reperele folosite sunt capul humeral, procesul coracoid si acromionul.
      Abordul anterior - acul trebuie plasat medial de capul humeral si la 1 cm lateral de procesul coracoid, orientat posterior si usor superior si lateral. Daca acul loveste osul trebuie retras si redirectionat la un unghi usor diferit.


 
 

Cortizon - Infiltratii in umar (Poza 2)
 
 
 
      Abordul posterior - acul trebuie introdus la 2-3 cm inferior de capatul posterolateral al acromionului si orientat anterior spre procesul coracoid. Injectarea trebuie efectuata incet, dupa ce in prealabil aspiram pentru a fi siguri ca nu ne aflam intr-un vas de sange. Dupa injectare pacientul trebuie sa mai ramana cateva minute. Pacientul trebuie monitorizat 30 de minute dupa procedura. Pacientii trebuie avertizati ca simptomele se pot agrava in urmatoarele 24-48 de ore, necesitand aplicarea de gheata si antiinflamatorii nesteroidiene. Controlul ulterior trebuie efectuat in interval de 3 saptamani. 
                                                                                                         
 

ARTICULATIA ACROMIACLAVICULARA

 
      Articulatia acromioclaviculara este o articulatia diartroidala intre acromion si clavicula distala. Ligamentele acromioclaviculare sunt slabe si nu confera stabilitate articulara. Ligamentele coracoclaviculare (trapezoid si conoid) constitue suportul structural major pentru articulatie. 
 

Indicatii

      Infiltratiile terapeutice in articulatia acromioclaviculara sunt indicate dupa administrarea de antiinflamatoare si repaus relativ articular. Indicatiile includ osteoliza capatului distal al claviculei si artroza acromioclaviculara. Osteoliza extremitatii externe a claviculei este un proces degenerativ, care are ca rezultat o durere cronica in special la miscarea de adductie a umarului. Acest proces de osteoliza apare fie in cazul unei traume, fie la persoane care se antreneaza ridicand greutati. Artroza apare deasemenea secundar unei traume. 
      Examinarea clinica este importanta pentru diagnosticul de osteoliza sau artroza, in ambele cazuri  pacientul acuza dureri cronice. La examinarea clinica apare o sensibilitate la palparea articulatiei acromioclaviculara si o durere la adductia pasiva sau activa a umarului.
      Radiografia articulatiei acromioclaviculara confirma diagnosticul de osteoliza sau artroza. In unele cazuri este dificil de diferentiat durerea din patologia articulatiei acromioclaviculare fata de afectiuni ale umarului, cum ar fi sindromul de "impingment". Injectand 5 ml de lidocaina 1% in spatiul subacromial verificam daca bursa subacromiala este sursa de durere. Daca durerea persista atunci articulatia acromioclaviculara este sursa durerii. Pacientii cu osteoliza sau artroza acromiclaviculara nu prezinta o scadere a intensitatii durerii dupa infiltratie.
 

Tehnica

      Pacientul in pozitie sazanda, cu bratul de partea afectata, tinut in repaus. Se palpeaza clavicula spre marginea ei externa si se va simti articulatia acromioclaviculara. Se sterilizeaza zona cu solutie iodata. Acul este introdus dinspre superior si anterior catre inferior. Injectarea trebuie efectuata incet dupa ce in prealabil aspiram pentru a fi siguri ca nu ne aflam intr-un vas de sange.
      Dupa injectare pacientul trebuie sa mai ramana cateva minute. Pacientul trebuie monitorizat 30 de minute dupa procedura. Pacientii trebuie avertizati ca simptomele se pot agrava in urmatoarele 24-48 de ore, necesitand aplicarea de gheata si antiinflamatorii nesteroidiene. Controlul ulterior trebuie efectuat in interval de 3 saptamani.

 
 
 

Cortizon - Infiltratii in umar (Poza 3)
 
 
 

SPATIUL SUBACROMIAL

 
      Acromionul, bursa subdeltoidiana, ligamentul coracoacromial si tendonul supraspinos care se va insera pe marea tuberozitate a humerusului, sunt structurile care delimiteaza spatiul subacromial.
 

Indicatii si Diagnostic

      Pentru pacientii care prezinta dureri mari, cel mai bun tratament il reprezinta infiltratia chiar la prima consultatie. Durerea persistenta care nu raspunde la tratament, inclusiv la infiltratie sugereaza alte cauze ale durerii, motiv pentru care sa vor continua investigatiile.
      Indicatiile pentru infiltratie sunt: bursita subdeltoidiana, sindrom de impingment al coafei rotatorii, capsulita adeziva. Bursita subdeltoidiana apare fie ca o consecinta a unui eveniment traumatic, fie datorita unei suferinte cronice si este frecvent asociata si cu alte afectiuni ale umarului. Durerea in partea laterala a umarului si sensibilitatea la palpare de a lungul marginii acromiale indica diagnosticul de bursita subdeltoidiana.
      Sindromul de impingment al coafei rotatorii apare prin iritatia permanenta a coafei rotatorii de catre arcul acromial. Miscarile repetitive asociate antrenamentelor cu ridicare de greutati duc la aparitia tendinitei coafei rotatorii si a sindromului de impingment. Tendinita coafei rotatorii este diagnosticata prin aparitia durerii si slabiciunii musculare la testul de stress al coafei rotatorii. Astfel sunt utile 2 teste pentru diagnosticul de impingment. Testul Hawkins - aparitia durerii la miscarea de flexie a bratului la 90 de grade asociata cu miscarea de rotatie interna. Testul Neer - aparitia durerii la abductia pasiva a bratului la 180 grade.
      Radiografia umarului ne poate arata calcificari in spatiul subacromial sau la nivelul insertiei tendonului supraspinos pe marea tuberozitate humerala.
      Capsulita adeziva poate fi deasemeni tratata cu o infiltratie in spatiul subacromial, bursita subacromiala fiind implicata in aparitia capsulitei adezive.In tratamentul capsulitei adezive, pe langa infiltratie cu cortizon se poate asocia si fizioterapia. 
      Este greu de identificat cauza durerii umarului. Infiltratia subacromiala poate fi utila pentru diagnostic, astfel se injecteaza 5 ml de lidocaina 1% in spatiul subacromial putand astfel diferentia tendinita coafei rotatorii sau sindromul de impingment de atroza articulatiei glenohumerale sau acromiclaviculare sau leziuni de labrum. Pacientii cu tendinita sau impingment vor beneficia de scadera durerii si cresterea mobilitatii la nivelul umarului dupa infiltratie.
 

Tehnica

      Se palpeaza marginea distala, laterala si posterioara a acromionului. Dupa ce se sterilizeaza zona cu solutie iodata, se introduce acul imediat sub marginea posterolaterala a acromionului. Injectarea solutiei cortizonice trebuie sa se faca fara sa se intimpine rezistenta sau sa apara discomfort al pacientului. Injectarea trebuie efectuata incet, dupa ce in prealabil aspiram pentru a fi siguri ca nu ne aflam intr-un vas de sange.
      Dupa injectare pacientul trebuie sa mai ramana cateva minute. Pacientul trebuie monitorizat 30 de minute dupa procedura. Pacientii trebuie avertizati ca simptomele se pot agrava in urmatoarele 24-48 de ore, necesitand aplicarea de gheata si antiinflamatorii nesteroidiene. Controlul ulterior trebuie efectuat in interval de 3 saptamani.

 
 
Cortizon - Infiltratii in umar (Poza 4)
 
 
 

ARTICULATIA SCAPULOTORACICA

 
      Lateral de marginea inferomediala a scapulei este o bursa care se poate inflama.
 

Indicatii

      Initial se foloseste medicatia antiinflamatorie, gimnastica medicala pentru coafa rotatorie si pentru musculatura stabilizatoare a scapulei. In caz de esec al acestor modalitati terapeutice folosim infiltratia cortizonica.
      Inflamatia acestei zone apare mai frecvent in activitati de ridicare de greutati, aruncare a mingii sau activitati zilnice ce implica miscari de tragere sau impingere cu bratele. Palparea marginii infero mediale a scapulei este dureroasa, uneori putem percepe crepitatii la miscarea sau compresia scapulei pe peretele toracic.
 

Tehnica

      Pacientul sta culcat pe burta cu mana de partea afectata pusa pe un suport, pentru a deschide spatiul scapulotoracic. Se palpeaza marginea inferomediala a scapulei, se sterilizeaza zona cu solutie iodata. Acul se introduce de a lungul marginii inferomediale a scapulei, paralel cu planul scapulei, nu spre peretele toracic. Injectarea trebuie efectuata incet dupa ce in prealabil aspiram pentru a fi siguri ca nu ne aflam intr-un vas de sange. Pacientul trebuie monitorizat 30 de minute dupa procedura. Pacientii trebuie avertizati ca simptomele se pot agrava in urmatoarele 24-48 de ore, necesitand aplicarea de gheata si antiinflamatorii nesteroidiene. Controlul ulterior trebuie efectuat in interval de 3 saptamani.

 
 
 

Cortizon - Infiltratii in umar (Poza 5)
 
 
 

CAPUL LUNG AL TENDONULUI BICEPSULUI

 
      Capatul lung al tendonului bicepsului strabate canalul bicipital pentru a se insera la nivelul glenei. Miscarea care determina cel mai frecvent inflamatia acestui tendon este cea de flexie a bratului. Halterofili, muncitorii in constructii sunt cei mai expusi.
 

Indicatii

      Initial utilizam tratament conservator bazat pe medicatie antiinflamatorie, intreruperea activitatii si fizioterapie. Daca acest tratament este ineficient, utilizam infiltratia cortizonica, care nu trebuie repetata prea des fiindca poate fragiliza tendonul bicepsului.
      Diagnosticul se pune prin aparitia durerii la palparea tendonului de a lungul canalului bicipital. Testul Speed este pozitiv cand apare durere, la ridicarea contrarezistenta, a bratului flectat la 60 grade, cotul in extensie la 150-160 grade, iar mana sa fie in supinatie.
 

Tehnica

      Pacientul aflat in pozitie sezanda, se identifica tendonul bicepsului si portiunea inflamata a acestuia. Se introduce acul in zona cea mai dureroasa a canalului bicipital. Acul trebuie sa faca un unghi de 30 grade cu planul tegumentului iar directia sa fie paralela cu canalul bicipital, pentru a injecta solutia cortizonica in canalul bicipital si nu direct in tendon (creste riscul de ruptura ulterioara a tendonului). Plasarea intratendinoasa a acului este simtita prin dificultatea de injectare a solutiei cortizonice. Injectarea trebuie efectuata incet dupa ce in prealabil aspiram pentru a fi siguri ca nu ne aflam intr-un vas de sange.
      Pacientul trebuie monitorizat 30 de minute dupa procedura. Pacientii trebuie avertizati ca simptomele se pot agrava in urmatoarele 24-48 de ore, necesitand aplicarea de gheata si antiinflamatorii nesteroidiene. Controlul ulterior trebuie efectuat in interval de 3 saptamani.


 
 

In aceasta zona se mai pot face infiltratii cu: